引言
慢性咳嗽通常定义为持续4周以上的咳嗽，分为特异性咳嗽（指咳嗽为疾病的表现）和非特异性咳嗽（指仅有咳嗽，无其他异常）。
特异性咳嗽
潜在性疾病或异常引起的咳嗽称为特异性咳嗽，主要包括以下几个病因：
●哮喘●迁延性细菌性支气管炎(protractedbacterialbronchitis,PBB)●慢性化脓性肺疾病(chronicsuppurativelungdisease,CSLD)和支气管扩张症●气道异常(异物、先天性或肿瘤性)●误吸●慢性或不太常见的感染●间质性肺疾病●肺外因素：心脏异常、耳部疾病●其他–上气道咳嗽综合征；百日咳后咳嗽
胃食管反流—关于胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是否为儿童孤立性慢性咳嗽的一个重要病因，目前尚有争议。大多数权威学者认为GERD并不是一个常见原因，除外合并有诱发误吸的神经系统异常。也有一些观察结果提示，应将GERD视为慢性咳嗽的一个可能病因，但只有在其他病因大部分被排除后才可能考虑这种情况。
使用抑酸药物治疗慢性咳嗽患者通常无效。一项上述的研究显示，GERD患者尽管非酸反流和内镜活检结果异常的发生率高，但采取抑酸剂治疗并未改善患者的呼吸症状。相似地，一项meta分析发现质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPI)治疗在减轻婴儿咳嗽方面无效，而且也没有足够证据得出关于PPI治疗对青少年和成人慢性咳嗽疗效的结论。
百日咳后咳嗽—在婴儿和年幼儿童中，百日咳杆菌(Bordetellapertussis)感染会导致典型的百日咳。而在年龄较大的儿童中，可能不会出现典型特征，并且在感染已被肃清后咳嗽可能仍会持续数周。例如，一项前瞻性队列研究发现，竟然有37%的慢性咳嗽儿童有提示近期百日咳感染的血清学证据，尽管大部分受试者曾被完全免疫接种。因此，对于慢性咳嗽的儿童，无论其免疫状态如何，应当考虑到百日咳后咳嗽的可能性。
百日咳杆菌感染已被清除(一般在症状发生后4周内)但仍有持续咳嗽的儿童和青少年并不一定需要抗生素治疗。再过数周后，慢性咳嗽通常会逐渐消退。因此，血清学证据证实近期百日咳杆菌感染对明确慢性咳嗽病因和避免进一步的侵入性诊断性检查通常是有用的。相比之下，培养或PCR出现百日咳杆菌阳性则提示有活动性感染，应当进行治疗。
非特异性(孤立性)咳嗽
根据详细病史、体格检查、放射影像学检查和肺功能测定，许多儿童并无任何慢性疾病的证据。这些患者的咳嗽被描述为慢性非特异性(或“孤立性”)咳嗽。这种类型的咳嗽通常会逐渐消退，但应该定期再评估患儿，以发现是否出现特异性咳嗽的症状或体征。
非特异性咳嗽的可能解释包括哮喘、病*感染后咳嗽、咳嗽受体敏感性增加和功能性障碍(包括习惯性咳嗽和抽动障碍)。
咳嗽型哮喘—咳嗽型哮喘有时被称为咳嗽变异型哮喘，这些个体均有疾病的其他表现，即气道梗阻或特应症。
许多研究已表明，在没有其他哮喘症状的情况下，哮喘是咳嗽的一个少见病因，特别在儿童中，以下观察阐明了这点：
●一项随机安慰剂对照试验显示，β-受体激动剂加类固醇治疗非特异性咳嗽的效果并不比安慰剂好。●当对一组慢性咳嗽患儿就大范围咳嗽病因进行系统评估时，发现仅有4%有哮喘样疾病。●纵向研究表明，患儿不伴哮鸣的反复咳嗽一般会缓解，并且相比于典型哮喘，非特异性咳嗽患儿有不同的危险因素和触发因素。●支气管收缩和咳嗽是通过不同途径介导的。虽然支气管收缩和咳嗽可以被一些常见药物所激发，但是咳嗽的抑制剂并不会抑制支气管收缩，反之亦然。另外，在哮喘患儿中，已发现咳嗽受体敏感性与气道口径无相关性。
尽管有这些提醒，但是对于有慢性咳嗽且无哮喘表观症状的儿童，考虑哮喘的可能性仍是合适的做法。这是因为以咳嗽为主诉的许多患儿可能还有未报告的哮鸣症状。此外，大量有关非特异性咳嗽的文献并未阐述咳嗽是否由经典的哮喘触发因素所诱导。
因此，我们推荐对有非特异性慢性咳嗽(尤其是“干咳”)的患儿进行评估，以了解是否有哮喘的临床证据(如，哮鸣、肺量测定提示气道梗阻且对支气管扩张剂有反应，或放射影像学显示有肺过度充气及支气管周增厚)，以及尝试抗哮喘药物治疗，如上文所述。除非能明确诊断为哮喘，否则不应继续使用哮喘药物。
当诊断仍不明确时，在肺功能实验室中进行醋甲胆碱激发试验可能会有帮助的。而对于慢性湿性咳嗽的年幼儿童，应当考虑PBB的可能性，即使这些症状类似于哮喘。
咳嗽受体敏感性增加—可能的原因包括炎症、上皮下咳嗽受体的剥离或咳嗽路径的疼痛样致敏作用。有可能大多数非特异性咳嗽是由于病*性疾病或其他原因诱发的咳嗽受体敏感性增加。
在研究中可使用辣椒碱作为刺激物来检测咳嗽受体的敏感性。这类检测结果表明，咳嗽受体敏感性在年龄较小的儿童中最高，但这可能单纯反映了辣椒碱在这些年龄较小的受试者中沉积在了更为远端的部位。
抽搐性咳嗽—抽搐性咳嗽(旧称习惯性咳嗽)在小儿呼吸科很常见，它在儿童或青少年原因不明的慢性咳嗽(其对观察和初级保健干预无反应)中所占比例高达10%。咳嗽通常在去诊所就诊时比较显著，但在夜间无咳嗽，并且很少妨碍患者玩耍、讲话或进食。这种咳嗽通常很有特色：可为短促的单声干咳(抽动)，或与喉气管支气管炎中听到的咳嗽相似(短时间吸气后出现犬吠声或雁鸣声)，偶尔也有不同的特征。患者诉有咽喉发痒，而咳嗽模式的确也支持咳嗽源于喉部。这种咳嗽常开始于上呼吸道感染时，并且不会消退；这种咳嗽无可识别的病理学原因，而常用的止咳药对此无效。暗示疗法已证实有效，当医生自信地给予该治疗时，可阻止许多咳嗽发作。
尽管抽搐性咳嗽较常见，但它是一个排除性诊断，直到所有其他可能原因都被考虑过之后才可能下此结论。上述临床特征不足以诊断或排除该病。已有表现为慢性咳嗽的Tourette综合征的病例报道，如果存在其他提示性指征，则应考虑评估是否存在抽动障碍。
耳源性咳嗽—在少数个体中，外耳受到迷走神经的分支支配。在这种病例中，刺激物(如，耵聍)可造成慢性咳嗽，而去除刺激物可能会改善症状。这种机制似乎是儿童慢性咳嗽极为少见的原因。
治疗—慢性非特异性咳嗽的处理主要是安慰和定期再评估是否出现其他能提示潜在慢性疾病的症状和体征。胃食管反流和鼻窦炎是儿童慢性咳嗽并不常见的病因，并且也没有证据支持在无其他症状时经验性地进行胃食管反流或鼻炎的治疗。然而，如果存在提示性表现，则可以考虑进行哮喘、鼻炎、鼻窦炎或胃食管反流的经验性治疗。如果应用经验性治疗，则治疗试验应有时间限制，而不应长期给予相应药物，除非潜在疾病得到确诊。
在没有特异性诊断的情况下，治疗考虑如下：
●家庭期望和咨询–可就慢性非特异性咳嗽预后良好这方面安慰患者的家人，应告诫他们不要对患儿使用非特异性药物，因为这类药物缺乏有效性，并且还存在安全性方面的问题。
●咳嗽抑制药和抗组胺药–我们推荐不使用咳嗽抑制药和抗组胺药治疗儿童的慢性咳嗽。
●支气管扩张剂–对于慢性非特异性咳嗽患儿，尤其是伴有变态反应性疾病的其他体征或者咳嗽是典型的哮喘触发因素导致时，通常需要对患儿进行哮喘治疗试验。如果治疗2-4周内无反应，则应停用该药。
●避免烟草烟雾–应劝告吸烟父母戒烟，并引导他们支持戒烟。
●暗示疗法–对于习惯性或心因性咳嗽的患儿，多种治疗已取得成功，这些治疗包括暗示疗法、生物反馈、自我催眠、机械嫌恶技术(如，床单法)。长期预后似乎很好，但缺乏证实性数据。
●替代疗法–在慢性症状缺乏特异性治疗的情况下，很多家庭会尝试替代疗法，包括蜂蜜和松果菊。这些方法的临床结局将单独介绍。
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本文系uptodate阅读笔记
一个爱写字的儿科医生
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