在门诊上诊治感冒病患者，问完症状后，我通常会要求患者先去查个血常规。这话不免会惹怒一些患者，医院就希望能迅速地接受治疗，解除身体上的不适感。因此，想到要排队缴费、排队抽血、等待结果、最后再给医生看化验单等等这一套繁琐的程序，心情自然就烦躁不安起来，“就看个感冒都要抽血，要不要这么复杂？”。
在医院所有的检查中，血常规是当之无愧的网红。
人红是非多！
最近朋友圈有篇名为“医生为什么喜欢查血常规”文章，说“中国医生们又建立了白细胞高=细菌感染的思维定式，所以就把这项检查当成了判断用不用抗生素的工具”。
引起争议很大！
1.血常规白细胞高需要用抗生素吗？
答案：不一定！
因为单纯血常规确实很难区分细菌感染还是病*感染。
原因：急性胃肠炎时孩子呕吐多，这时体内脱水，血液浓缩，白细胞会高；
呕吐也是一种急性应激反应，这时体内白细胞也会高。门诊有些呕吐的孩子，即使白细胞高，我也很少使用抗生素，就是这个原因。
临床中，我们通过血常规白细胞很难确诊是否细菌感染时，我们还会引入降钙素原，可以比较准确的区分是否细菌感染还是病*感染。比如昨天有个孩子发热、呕吐，检测的血常规白细胞高，但是降钙素原是正常的，所以并不需要抗生素。
2.白细胞低可以排除细菌感染吗？
不一定。
严重细菌感染，*素使骨髓造血功能受到抑制，无法产生足够的白细胞，这时白细胞会偏低。
比如绿脓杆菌感染引起的脓*症，这时，病情会非常严重，需要及时足量使用抗生素。记得我实习时，有个孩子血常规白细胞比较低，我对带教老师说道：“这孩子病*感染”。老师白了我一眼，说：“这孩子是细菌感染引起的脓*症，病情很严重，赶紧来帮忙”。
果然孩子很快就拉到重症监护室抢救了，血培养出来是绿脓杆菌。
3.如何判断是否细菌感染？
主要看症状，还有其它辅助检查。
例如：
败血症：需要结合血常规白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白；还需要结合体温、皮肤淤点、瘀斑、精神反应差等症状，血培养、降钙素原等结果。
尿路感染：不仅需要参考尿常规白细胞高，还需要结合发热、尿急尿频等症状，尿培养结果。
细菌性肠炎：大便细菌常规白细胞高，粘液血便，大便细菌培养等综合考虑。如果属于侵袭性细菌感染，例如侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、痢疾杆菌等就需要使用抗生素。
化脓性中耳炎：即使血常规白细胞不高，有耳朵疼痛，流脓，耳镜看到鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出等，也考虑细菌感染，使用抗生素。
支原体肺炎：血常规白细胞可能是正常的，但是结合年长儿童，有发热、刺激性咳嗽等症状，血支原体抗体阳性或者痰支原体DNA阳性，也需要使用抗生素。
这个问题回答起来就没那么简单，这是因为“细菌感染”是一大类疾病的总称，细菌性鼻窦炎、中耳炎、细菌性肠炎、泌尿系感染等，都属于“细菌感染”，但它们的诊断方法却各有不同，我们来看看这些相对常见的细菌感染性疾病是怎么诊断的。
儿童细菌性鼻窦炎：主要依据临床表现，比如流涕和日间咳嗽持续超过10天没有改善。
儿童肺炎：主要根据发热、咳嗽、呼吸快、窘迫、肺部听诊、胸片、CT来诊断。
细菌性脑膜炎：主要依据发热、脑膜刺激征，以及意识改变、抽搐等神经系统症状来诊断，确诊主要靠脑脊液化验及培养。
泌尿系感染：主要依据发热、尿频、尿急、排尿困难、腹痛等症状，确诊要靠尿常规、尿培养。
细菌性肠炎：主要依据高热、腹痛、腹胀、大便带血以及大便培养。
急性阑尾炎：主要依据转移性右下腹痛，发烧、腹膜刺激征以及超声及CT等影响检查。
看了这些，大家应该能看出，这些“细菌感染”性疾病，主要靠临床表现、体格检查或者影像检查或病原学检查。而且，同样的症状，在不同年龄段的孩子需要考虑的病也会不同。
血常规对于一些疾病的判断有参考意义，比如诊断肺炎后，如果白细胞大于1.5万/ul，则要考虑细菌性肺炎可能性大；对于一个腹痛孩子，白细胞高时，医生也要多警惕阑尾炎。但总的来说，没有任何一种细菌感染性疾病，可以单纯根据白细胞高而诊断。细菌感染也不是导致白细胞高的唯一原因，病*感染、免疫性疾病、创伤、运动也都可以导致白细胞高。
所以，白细胞高≠细菌感染。
哪怕是同一种病，如果病原体不同，表现也可能会有差异，治疗也可能会不同。比如大肠杆菌导致的急性细菌性肠炎，就不应该常规使用抗生素，而志贺菌、沙门氏菌导致的细菌性肠炎，则需要用抗生素。
哪怕是同一种细菌感染引起的同一种病，病情的轻重不同，导致的治疗方案也可能不同，比如儿童细菌性鼻窦炎，症状重的需要马上用抗生素，症状不严重的，可以再多观察3天再决定是否用药。
所以，细菌感染≠要用抗生素。
4.血常规里面有什么？
我们花了钱做了血常规，要知道里面有什么内容，然后知道血常规检查的价值。血常规包括白细胞+红细胞+血小板
红细胞、血红蛋白：可以知道我们是否贫血。
白细胞包括：中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸细胞、嗜碱细胞等
如果白细胞总数几十万到几百万，还有异常细胞时，需要警惕血液系统疾病。
如果白细胞中的中性粒细胞比较高，可能存在细菌感染。
如果白细胞中的淋巴细胞非常高，需要当心病*感染，比如传染性单核细胞增多症，与EB病*感染有关。
如果白细胞中的嗜酸细胞非常高，可能与过敏有关，也可能与寄生虫感染有关，也可能是特发性嗜酸细胞增多症等。
血小板：血小板负责凝血功能。血小板很高，容易形成血栓；血小板太低，容易出血不止。
白细胞高—细菌感染—吃抗生素这种思维方式，本质上和长痘了—上火了—喝点凉茶的思维方式一样的，用一种简单的因果关系，给一个直接的解释，然后做出“积极”干预，就有了一个粗暴而“有效”的处理病人路径了。有了这种“有效”的路径，也就可以不去做那些耗时耗力还需要承担风险的精准诊断和治疗了。
但事实上，在很多国家，对于3个月以上的孩子，尤其是门诊病人，不会常规做血常规，抗生素的使用也是需要在有比较具体而明确的诊断下才能用，比如考虑的是哪一种细菌感染性疾病，有的甚至是确定哪种病原体导致的感染，再开相应的敏感药物来治疗，而不是简单来个考虑“细菌感染”所以要吃抗生素。
做更精准的诊断和治疗，需要更详细地问病史，做体格检查，根据初步的怀疑有选择地做一些需要做的检验或者影像检查，有的时候还需要动态观察病情变化，完成整个诊疗过程需要比较多的时间和精力去做沟通和观察，还需要医生有足够的专业判断能力。做出不验血、不开没有指征的抗生素，需要更多的担当，也需要承受更大的压力，这在十几块钱挂号费的服务价格下是很难实现的。
所以要想从根本上改变这种验血开抗生素的模式，还有很长的路要走。而对家长来说，要减少孩子被开滥开抗生素的机会，可以多问医生一句话：是考虑哪种病才开这个药呢？
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