医生治病，有时就像福尔摩斯探案。很多时候，复杂的病因隐藏于蛛丝马迹之中，一不小心，线索就会从眼皮底下溜走。
医学“福尔摩斯”的“破案秘笈”在于见微知著、询问再三，通过“视、触、叩、听”，在复杂的临床表现中找出有价值的线索，从被忽略的细节中，寻找病人诊疗的关键信息。
医院就诊，如果能够遇到一位经验丰富、耐心细致、责任心强的“福尔摩斯”为他们明确病因，解除病痛，真的是莫大的幸运。
浙医在线联合浙江大医院，推出“医学神探”探疑案——医学福尔摩斯系列第二季，让更多人认识了解这些明察秋毫、心细如发的医学“福尔摩斯”。
今天讲的是浙江大医院过敏（变态反应）科杨波云主治医师的“探案”故事。
02:58每年季节更替，都是鼻炎患者最难熬的时候，可是对于34岁的彭先生（化名）来说，这个困扰持续的时间更长——他的“鼻炎”似乎一年四季随时都可能发作。
鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、喘不上气……而且随着时间的推移，症状越来越严重。
按照鼻炎、哮喘治了十几年都没有效果
这天，彭先生来到浙大二院过敏（变态反应）科就诊，他进门时一直在流黄脓鼻涕、打喷嚏，呼吸也十分费力，看起来精神萎靡。
“听说你们这里的过敏原检测最全面，我想来测一下我到底是什么过敏。”彭先生告诉接诊的杨波云医生，自己已经被“鼻炎”折磨了整整14年，医院，各种鼻喷激素、过敏药物几乎都吃遍了，可是收效甚微，每次医院急诊进行静脉注射治疗，才能稍微缓解一些。
杨波云翻阅了彭先生厚厚的一叠病历和检查报告，所有的诊断都是“鼻炎伴哮喘”，给予的也都是常规药物治疗。
据彭先生说，自己因为工作原因经常要出差，在户外的时间很多，每次出门都必须随身带药。前段时间他去了趟高原，气喘发作得更厉害了，吃了药都没用，嗅觉也丧失了，现在什么味道都闻不出来，工作和生活都很受影响。
杨波云说，临床上确实有一些难治性的鼻炎伴哮喘，特别顽固，常规治疗效果不佳。但她在查阅病历时发现，彭先生不只是有鼻炎症状，还有常年的慢性荨麻疹，四肢均有皮疹及麻木感，以前用过一些营养神经的药物，也没有任何改善。
其中有一个异常指标更是引起了她的注意——在数十张血常规检测报告中，彭先生的嗜酸性粒细胞数值均高于正常范围。“这不太像是单纯的过敏疾病，更像是一种全身性的病变。”
真正的病因藏在血常规的一项指标里
杨波云进一步向彭先生询问病史，得知他既往检查时，多次胸部CT提示肺部有炎症灶、小结节，胃肠镜检查也提示间质嗜酸性粒细胞浸润（50个/hfp）。
种种看似微小的线索聚集在一起，让杨波云想起了一种疾病——嗜酸性肉芽肿性血管炎。
“这是一种少见病，属于自身免疫性疾病，大部分患者最初发病时就是以喘息、咳嗽、鼻炎为表现，随着病情的进展，会累及其他多个器官。”为了进一步求证，杨波云给彭先生安排了过敏原检测、肌电图检测等一系列检查。
检查结果和杨波云预想的差不多——彭先生的过敏原检测并无异样，反而是肌电图提示有多发性神经根性病变可能，而这恰恰也是嗜酸性肉芽肿性血管炎的典型症状之一。
杨波云说，嗜酸性肉芽肿性血管炎的诊断标准比较复杂，通常有6点，包括血常规提示嗜酸性粒细胞升高、慢性鼻窦炎、哮喘样发作、肺部游走性病灶、组织活检提示嗜酸性粒细胞浸润、多发性神经病变。而这些特点彭先生几乎都有。
根据这个诊断，杨波云建议彭先生，可以选择传统的口服激素和免疫制剂治疗，也可以尝试一些新的单抗药物，治疗针对性更强。
彭先生经过比较，选择了每月一次的单抗药物治疗，目前已治疗3个月，第一个月鼻炎、哮喘等症状就有明显改善，嗅觉也恢复了正常，嗜酸性粒细胞维持在正常水平，只是四肢麻木感还没有完全消失。
杨波云说：“这种免疫性疾病的治疗需要一个过程，目前来看治疗效果还是不错的，后续彭先生应该会恢复得更好。”
未及时诊断治疗会造成不可逆的脏器损害
“如果不是这次检查，我不知道还要被‘鼻炎’耽搁多久。”如今，彭先生的工作、生活都已经恢复正常，他很感激杨波云为他找到了“真相”。
杨波云告诉他，嗜酸性肉芽肿性血管炎如果不尽早诊断、及时治疗，会越来越严重，因为嗜酸性粒细胞随着血液循环在全身游走，在肺部、胃肠道、肾脏、心脏、肝脏等多个脏器都会有累积，并对这些器官造成损害，严重的甚至可能危及生命。
她曾接诊过另一位同病患者，18岁起病后一直没有发现病因，直到40岁才确诊，当时这位患者的一个肾脏已经被摘除，并且发生了肝硬化，虽然目前接受了针对性的治疗，但肝脏和肾脏的损害已经是不可挽回的了。
“这种病早期主要表现在呼吸道，随着血液和组织中的嗜酸性粒细胞持续升高，会累及全身的血管和多个脏器，晚期病人可能出现皮肤溃烂、全身麻木、心肌炎、心脏骤停等。”杨波云表示，由于很多患者和一些医生对于这种疾病的认知度不够，没能全面评估病情，就很容易导致误诊和漏诊。
如果患者除了血常规中相关指标异常，有鼻炎、哮喘样的症状表现，还伴有肺部非固定性的浸润灶（比如位置不固定的肺结节）、单发或多发性神经病变，一定要引起警惕，医院完善相关检查，明确病因。
专家点评
浙大二院过敏（变态反应）科负责人汪慧英
临床诊治，贵在用心。很多疑难杂症其实没有那么难，线索都静静躺在病历中，等待细心的医生去发现和归纳。嗜酸性肉芽肿性血管炎是一种罕见病，也是一种全身性疾病，在日益专科化精细化的医学大环境下，在门诊很容易被医生忽视，而一目了然的单器官症状也极具迷惑性。但作为医生，对反复就诊难以控制的疾病需要留个心眼，像杨波云医生那样，在这个患者的诊治中，抓住一个嗜酸性粒细胞增高和全身多发脏器损害的特征，利用自己的学识，拨去层层迷雾，最终豁然开朗，使得疑难杂症一目了然、可防可治。医之大者，有爱心有耐心，莫过于抓住细节，探索到底。